最近病院にかかったり、外科的な治療を受けた。

過去12ヶ月以内に病気や健康状態に異常をきたしたり、事故に遭った事がある。

職場において、健康状態が理由で軽作業に配置されている。

頭痛がある、または平衡感覚、聴覚に異常がある。

喉の痛みや咳がある。

息切れ、呼吸に問題がある。

胸痛の経験がある。

関節の脱臼の経験がある。

高所、閉鎖空間、水に対して恐怖症がある。

泳げない、または泳ぎが得意ではない。

訓練開始24時間以内に、何らかの薬を服用する予定である。

薬やアルコール、その他に対してアレルギーがある。

食品に対してアレルギーがある。
（弁当のメニューを変更できます）

〈女性のみ〉妊娠中である。
｢はい｣の場合、妊娠何ヶ月かを記入。

呼吸器系疾患
(アレルギー、喘息、気管支炎、結核、その他)

循環器系疾患
(心臓発作、狭心症、血栓症、静脈炎、その他)

消化器系疾患
(胃炎、潰瘍、B型・C型肝炎、その他)

泌尿器系疾患
(感染症、腎臓結石、その他)

代謝性疾患
(糖尿病、貧血、肥満、その他)

骨疾患
(骨折、脱臼、椎間板ヘルニア、関節炎、リウマチ、その他)

神経疾患
(てんかん、うつ病、その他)

皮膚疾患
(白癬、毛嚢炎、ヘルペス、その他)

眼病
(近視、その他)

静脈瘤
(血行不良、静脈炎)

脱腸、痔、瘻孔

その他、訓練全般を実施する事を制限するような肉体的・精神的な症状または訓練を実施する上で不安なことがある。