受講申込フォーム

下記フォームよりお申込ください。担当者より折返しご連絡させていただきます。
土・日・祝・年末年始・夏季休業等の当社休業日にいただいた場合は、翌営業日以降の受付となりますことご了承ください。

講習内容
講習日程:2024年9月2日(月)
会場:備前市総合運動公園 温水プール
申込締切:2024年8月28日(水)

    講習内容

    希望の講習

    ご希望の講習をすべてチェックしてください。

    お名前

    お名前〈フリガナ〉
    お名前〈ローマ字〉

    本籍

    国籍が日本以外の場合は、国名の記入をお願いします。

    現住所

    生年月日

    性別

    電話番号

    日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。

    緊急連絡先

    受講者本人に、怪我や体調の急変があった場合にのみ使用いたします。

    所属会社名

    所属会社 住所

    (請求書やご案内を送付します。)

    請求書やご案内を送付します。

    所属会社 電話番号

    メールアドレス

    保有資格

    服のサイズ

    昼食の希望

    英文修了証の希望

    支払方法

    銀行振込の場合、後日振込先をご案内いたします。

    ファイルの添付

    海技免状の写し

    添付がない場合、【海技免状の写し】を当日ご持参ください。

    その他(質問・お問合せなど)

    参加同意

    プライバシーポリシー

    質問事項

    「はい」「いいえ」のどちらかにチェックをつけてください。
    「はい」の場合は、詳細をご記入ください。

    最近病院にかかったり、外科的な治療を受けた。

    過去12ヶ月以内に病気や健康状態に異常をきたしたり、事故に遭った事がある。

    職場において、健康状態が理由で軽作業に配置されている。

    頭痛がある、または平衡感覚、聴覚に異常がある。

    喉の痛みや咳がある。

    息切れ、呼吸に問題がある。

    胸痛の経験がある。

    関節の脱臼の経験がある。

    高所、閉鎖空間、水に対して恐怖症がある。

    泳げない、または泳ぎが得意ではない。

    訓練開始24時間以内に、何らかの薬を服用する予定である。

    薬やアルコール、その他に対してアレルギーがある。

    〈女性のみ〉妊娠中である。
    「はい」の場合、妊娠何ヶ月かを記入。

    既往歴の有無

    「はい」「いいえ」のどちらかにチェックをつけてください。
    「はい」の場合は、詳細をご記入ください。

    呼吸器系疾患
    (アレルギー、喘息、気管支炎、結核、その他)

    循環器系疾患
    (心臓発作、狭心症、血栓症、静脈炎、その他)

    消化器系疾患
    (胃炎、潰瘍、B型・C型肝炎、その他)

    泌尿器系疾患
    (感染症、腎臓結石、その他)

    代謝性疾患
    (糖尿病、貧血、肥満、その他)

    骨疾患
    (骨折、脱臼、椎間板ヘルニア、関節炎、リウマチ、その他)

    神経疾患
    (てんかん、うつ病、その他)

    皮膚疾患
    (白癬、毛嚢炎、ヘルペス、その他)

    眼病
    (近視、その他)

    静脈瘤
    (血行不良、静脈炎)

    脱腸、痔、瘻孔

    その他、訓練全般を実施する事を制限するような肉体的・精神的な症状または訓練を実施する上で不安なことがある。